[Avsenders navn]
[Avsenders adresse]

[Sted], [dato]

Sykehusets adresse

Evt. kopi til ombudet og/eller fylkeslegen

Klage på oppfølging/helsehjelp i forbindelse med fødsel

Jeg/vi hadde fødeplass på [fødeavdeling/sykehus] med termin [dato]. 
Barnet/barna våre ble født [dato] på [fødeavdeling/sykehus]
Dette var mitt/morens første/andre osv barn. 

[Klikk her og skriv inn din historie/ det du ønsker å klage på spesifikt]

Vennlig hilsen

[klikk og skriv avsenders navn]